Aktuelle Behandlungskonzepte Hodgkin-Lymphom

Das klassische Hodgkin-Lymphom ist eine maligne Erkrankung des lymphatischen Systems, die annähernd ein Drittel aller Lymphdrüsenkrebserkrankungen in der westlichen Welt ausmacht.

Die altersbezogene Inzidenz zeigt zwei Erkrankungsgipfel um das 30. und ab dem 60. Lebensjahr. Männer sind häufiger als Frauen (3:2) betroffen. 

Beschreibung

Das Hodgkin-Lymphom befällt typischerweise verschiedene Lymphknotenregionen des Körpers, ein Befall von Organen wie Lunge oder Leber ist hingegen selten und nur im fortgeschrittenen Stadium der Fall. In rund 70 Prozent der Fälle präsentiert sich das Hodgkin-Lymphom durch eine schmerzlose Lymphknotenschwellung. Bei etwa 40 Prozent der Patienten treten sog. B-Symptome auf, wie Nachtschweiß mit Wäschewechsel, rezidivierendes Fieber oder ein signifikanter Gewichtsverlust von >10% in 6 Monaten. Es können auch unspezifische Symptome wie Leistungsminderung, Pruritus und Lymphknotenschmerz nach Alkoholgenuss (sog. „Alkoholschmerz“; selten aber charakteristisch für das Hodgkin Lymphom) auftreten. Die Stadieneinteilung erfolgt nach der modifizierten Ann-Arbor-Klassifikation in 4 Stadien.

Risikogruppen

In den meisten Fällen gibt es keinen fassbaren Risikofaktor, der zur Krankheitsentwicklung beigetragen hat. Aus großen epidemiologischen Untersuchungen kann jedoch ein Zusammenhang mit Autoimmunerkrankungen, Immunsuppression und Viruserkrankungen (HIV, EBV) abgeleitet werden, was jedoch für die meisten lymphoproliferativen Erkrankungen zutrifft. Es gibt auch Hinweise, dass Rauchen die Entstehung eines Hodg­kin-Lymphoms begünstigen kann.

Diagnostische Maßnahmen

Jede ungeklärte Lymphknotenvergrößerung, die länger als vier Wochen persistiert und nicht anderweitig erklärbar ist oder eindeutige Progredienz zeigt, ist durch eine Biopsie und histologische Untersuchung abzuklären. Am besten mit einer Exstirpation eines repräsentativen Lymphknotens oder anderen vermutlich befallenen Gewebestückes für die feingewebliche Untersuchung. Eine Feinnadelpunktion ist hingegen in den allermeisten Fällen inadäquat und sollte auf Grund der Gefahr von falsch-negativen Befunden vermieden werden. 

Labordiagnostik
- Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG)
- Blutbild mit Differentialverteilung
- Klinische Chemie (Gamma-GT, GOT, GPT, Bilirubin, Kreatinin, Harnsäure)
- Alkalische Phosphatase (AP)
- Laktatdehydrogenase (LDH)
- HIV1/2-Antikörpersuchtest, Hepatitis B (anti-Hbs, anti-Hbc), Hepatitis C (anti-HCV)

Apparative Diagnostik

Hier ist eine Computertomographie (mit Kontrastmittel) des Halses, Thorax und Abdomens oder eine Ultraschalluntersuchung, gegebenenfalls PET-Untersuchung angebracht.

Differentialdiagnose

Entzündlich veränderte Lymphknoten durch Infekte oder Autoimmunerkrankungen, andere maligne Lymphdrüsenerkrankungen, Befall anderer bösartiger Erkrankungen.

Moderne Therapiekonzepte 

Erweiterte Therapieoptionen mit neuen Substanzen in Ergänzung zur klassischen Chemotherapie.

Die Therapie des Hodgkin-Lymphoms besteht im allgemeinen aus Chemotherapie gefolgt von einer möglichen Strahlentherapie. Insbesondere frühere Stadien können nach einer verkürzten Chemotherapie von einer anschließenden Strahlentherapie profitieren. Länge und Intensität der Therapie hängen vom Schweregrad der Erkrankung ab, die in frühe, mittlere und fortgeschrittene Stadien unterteilt wird. Unabhängig vom Stadium ist die Prognose der Patienten günstig, da eine dauerhafte Heilung in 75-95 Prozent der Fälle bereits mit der Erstlinientherapie erreicht werden kann.Im frühen Stadium besteht die Primärtherapie oftmals aus einer kombinierten Chemo- und Strahlentherapie. Standard für die Chemotherapie sind zwei Zyklen des ABVD-Regimes (Adriamycin=Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastin und Dacarbacin), gefolgt von einer Strahlentherapie mit einer Strahlendosis von 20 Gy. Patienten mit Erstdiagnose eines Hodgkin Lymphoms in intermediären Stadien werden in der Regel mit einer Kombination aus Chemotherapie und nachfolgender Strahlentherapie behandelt. Vor allem jüngere Patienten unter 60 Jahren profitieren hier von einer sechswöchigen intensiven Phase einer Chemotherapie bestehend aus zwei Zyklen BEACOPPeskaliert und dann gefolgt von zwei Zyklen ABVD, währenddessen ältere Patienten oder Patienten mit Begleiterkrankungen mit reduzierter Intensität behandelt werden.

REDUKTION DER ZYKLENZAHLEN

Die Standard-Behandlung im fortgeschrittenen Stadium besteht in einer prolongierten Chemotherapie über mehrere Monate. Vor allem jüngere Patienten profitieren hier hinsichtlich des Gesamtüberleben von einer intensiven Therapie bestehend aus seschs verschiedenen Zytostatika nach dem BEACOPPeskaliert-Schema. Ein sehr gutes Ansprechen auf diese Therapie nach sechs Wochen ermöglicht weiter in ungefähr 80 Prozent der Patienten eine Reduktion der Zyklenzahl auf vier, was einer Gesamttherapiedauer von zwölfentspricht, was eine deutliche Verkürzung der Therapiezeit im historischen Vergleich bringt. Bei älteren Patienten ist dieses intensive Schema meist mit zu viel Toxizität verbunden, sodass hier Alternativen nötig sind. Durch den Einsatz den Antikörper-Wirkstoff-Konjugat Brentuximab Vedotin ist es gelungen das ABVD Schema sinnvoll zu modifizieren, sodass dieses modifizierte Schema auch für ältere Patienten mit pulmonalen Komorbiditäten durch den Ersatz des Wirkstoffes Bleomycin eine Option darstellt. In der Zulassungsstudie ECHELON-I für Brentuximab Vedotin in der Erstlinienbehandlung zeigte sich auch eine bessere Krankheitskontrolle für Patienten, die mit der neuen Kombination behandelt wurden. Diese Wirksamkeit unterstützt die laufenden vielversprechenden Studienkonzepte Brentuximab Vedotin auch in die Erstlinienbehandlung der intensiven Therapie für jüngere Patienten zu integrieren. Sollte es nach Abschluss der Erstlinienbehandlung zu einem Rezidiv oder primärer Resistenz der Erkrankung kommen, müssen der Einsatz von Stammzelltransplantation und einer Erhaltungstherapie evaluiert werden. Für unter 60-jährige organgesunde Patienten stellt die Hochdosischemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation einen kurativen Therapieansatz dar. Insbesondere als Vorbereitung mit oder ohne Chemotherapie vor und als Erhaltung nach einer autologen Stammzelltransplantation wird mittlerweile auch Brentuximab Vedotin eingesetzt. Sollte es trotz vorangegangener Stammzelltransplantation und Brentuximab Vedotin zu einer Progression des Lymphoms kommen, erreichen viele Patienten eine erneute Remission mit der neuen Substanzklasse der Checkpoint-Inhibitoren (Pembrolizumab und Nivolumab), die seit wenigen Jahren eine völlig neue Therapieoption darstellen.

 

Prof. Dr. Richard GREIL & Prof. Dr. Thomas Melchardt

 

 

 

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