Medikamentöse Antidiabetika im Überblick

Metformin

Metformin wirkt primär durch eine Hemmung der Glukoneogenese mit Senkung der (Nüchtern)-Glukoseproduktion, nachfolgend tritt eine Verbesserung der hepatischen und peripheren Insulinsensitivität ein. In der Monotherapie wird durch Metformin eine HbA1c-Reduktion von ca. 1,5 % bei einer Senkung des Nüchternblutzuckers um 30–40 mg/dl erreicht. Die Metformintherapie wird mit zweimal 500 mg pro Tag begonnen und sollte langsam bis zu 2000 mg gesteigert werden. Als Kontraindikationen für die Metformintherapie gelten eine schwere Einschränkung der Nierenfunktion, dekompensierte Lebererkrankungen, akute Pankreatitis, Alkoholismus, eine dekompensierte Herzinsuffizienz oder andere hypoxische Situationen. 

SGLT2-Inhibitoren

Der Natrium-Glucose-Cotransporter (SGLT2) ist verantwortlich für den größten Teil der Glukose-Resorption im proximalen Tubulus der Niere. Die SGLT2-Inhibitoren bewirken daher eine kontrollierte Glukosurie und damit eine Reduktion der Hyperglykämie. Die Wirkung der SGLT-2 Hemmer ist unabhängig von Insulin. Die aktuell verfügbaren Substanzen sind Dapagliflozin, Empagliflozin, Canagliflozin und Ertugliflozin. Prinzipiell können SGLT-2-Hemmer in jeder Kombination eingesetzt werden. In großen Studien zeigte sich neben dem guten blutzuckersenkenden Effekt bisher für Empa-, Cana-, und Dapagliflozin ein positiver Effekt zur Verhütung kardiovaskulärer Ereignisse. Insbesondere konnte auch die Verbesserung einer Herzinsuffizienz erreicht werden. Für Diabetes-Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko eignen sich diese Medikamente damit besonders gut. 

GLP-1-Rezeptor 

Agonisten 

Glucagon-like Peptide-1 Rezeptor Agonisten führen zu einer glukose-abhängigen Steigerung der pankreatischen Insulinsekretion, Hemmung der Glukagonfreisetzung und der Magenentleerung sowie Auslösung eines Sättigungsgefühls durch Stimulation des Sättigungszentrums im Gehirn. Sie müssen subkutan in Intervallen von einmal täglich bis einmal wöchentlich je nach Substanz verabreicht werden. Neben effektiver Blutzuckerreduktion sind die fehlende Hypoglykämieneigung und eine, in Studien beobachtete, Gewichtsreduktion festzuhalten. Ähnlich den SGLT2-Inhibitoren liegen Studien zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse vor, die Herzinsuffizienz wird allerdings von einer Therapie mit GLP-1-Rezeptoragonisten nicht beeinflusst. Gastrointestinale Nebeneffekte treten am Beginn der Behandlung häufig auf, klingen aber meist nach ein paar Wochen Behandlung ab. 

Pioglitazon

Pioglitazon erhöht die Insulinsensitivität als Ligand der nukleären Hormonrezeptorfamilie PPAR, über die Regulation der Expression verschiedener insulinempfindlicher Gene. Im Fettgewebe erfolgt eine verstärkte Differenzierung von Präadipozyten zu Adipozyten und damit eine Beeinflussung der metabolischen und endokrinen Aktivität. Die Insulinsensitivität in Leber, Skelettmuskel und im Fettgewebe nimmt zu. Glitazone reduzieren den HbA1c-Wert um etwa 1,5 %. Zu den Nebenwirkungen der Glitazontherapie zählen Gewichtszunahme und verstärkte Ödemneigung auf Basis von Flüssigkeitsretention. 

Gliptine 

Dipeptidyl-Peptidase-IV-Inhibitoren als Abbauhemmer des körpereigenen GLP-1 führen zu einer glukose-abhängigen Steigerung der pankreatischen Insulinsekretion und Hemmung der Glukagonfreisetzung. Diese Substanzen zeigen keine Hypoglykämieneigung und sind gewichtsneutral. In Kombination mit Metformin wird eine substanzeigene HbA1c-Senkung von ca. 1% beobachtet. In den RCTs fand sich eine numerisch erhöhte Inzidenz für Pankreatitis im Promillebereich, diese erreichte jedoch in den Einzelstudien keine statistische Signifikanz.

Sulfonylharnstoffe

Sulfonylharnstoffe (Gliclazid, Glimepirid, Gliquidon) stimulieren die pankreatische Insulinsekretion und resultieren in einer mittleren zu erwartenden HbA1c-Reduktion um 1,5 %. Zu den klinisch relevanten Nebenwirkungen zählt das erhöhte Hypoglykämierisiko. Gliclazid hat ein niedrigeres Hypoglykämierisiko im Vergleich zu den meisten anderen Sulfonylharnstoffen. 

Glinide

Glinide (Repaglinid) führen zu einer gegenüber Sulfonylharnstoffderivaten kürzer dauernden prandialen Insulinsekretion mit einer größeren Flexibilität hinsichtlich der Nahrungsaufnahme. Analog zu den Sulfonylharnstoffen besteht jedoch auch ein Hypoglykämierisiko. Die HbA1c-Reduktion in der Monotherapie beträgt ca. 1,0 %. 

Alpha-Glucosidase-Inhibitoren

Diese Substanzklasse, deren wichtigster Vertreter Acarbose ist, bewirkt über eine Hemmung der intestinalen Kohlenhydratverdauung eine Reduktion vor allem der postprandialen Blutzuckerwerte um 50–60 mg/dl und des HbA1c-Werts um 0,7 %. Acarbose kann sowohl als Monotherapie als auch als Therapieergänzung eingesetzt werden. 

Insuline

Generell stellt die Basalinsulintherapie eine einfache und gleichzeitig auch sichere Möglichkeit für den Einstieg in eine Insulintherapie dar. Kann unter dieser Therapie das individuell festgelegte Therapieziel nicht erreicht werden, so sollte je nach Wünschen und Bedürfnissen des Patienten eine Intensivierung der Therapie mithilfe eines zusätzlich verabreichten, prandialen Insulins oder mittels Mischinsulin erfolgen.

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